CONSULTATION ASSESSMENT

諮詢評估表

由日常習慣，了解您的身體。

請按實際情況填寫，讓醫生於會診時了解您的症狀及生活習慣。
Please complete this form based on your own experience.

正在檢查安全連接，請稍候。

基本資料

Patient details

姓名 *Name病人編號 Patient no. · 如有

標示 * 的欄位必須填寫。其他題目如不確定，可留待會診時與醫生確認。

Signs & symptoms

過往一年曾出現以下症狀，請選取適用項目。

Select any symptoms you have experienced within the last year.

以上皆無None of the above

Daily habits

睡眠姿勢 Sleeping posture · 可選多項

定期使用頭盔Regular helmet use, e.g. skiing / motorcycle

有 Yes 沒有 No

定期運動Regular exercise

有 Yes 沒有 No

運動種類 Type of exercise · 如適用

Quality of life

10 分為滿分，您會如何評分？

Rate each item out of 10. Leave unanswered if unsure.

Gum & teeth

咀嚼習慣Chewing habits · 可選多項

對上一次牙齒檢查Last dental check-up · 大約日期亦可

Facial observations

如觀察到面部不對稱，可在下圖拖動，畫上箭嘴標記。

Drag to draw an arrow where you notice an imbalance. This section is optional.

尚未標記

補充描述Describe your observations · 可用文字代替畫圖

本表只供 Dr. Jeffrey Choi 診所了解您的情況，醫生檢查及跟進建議由醫生於會診時填寫。

資料只會在確認提交後傳送。請勿在共用裝置上留下填寫中的表格。